O problema do laudo-catálogo
Muitos laudos neuropsicológicos seguem o mesmo roteiro: um parágrafo para cada teste, na ordem em que foram aplicados, com escore, percentil e classificação. Ao final, uma conclusão genérica como "o paciente apresenta funcionamento cognitivo heterogêneo".
Esse formato tem dois problemas. Primeiro, quem lê, seja o neurologista, a escola ou o juiz, não consegue extrair uma resposta. Segundo, a interpretação fica a cargo do leitor, que não tem formação para fazê-la.
A saída é inverter a lógica: o laudo se organiza a partir da pergunta de encaminhamento, e os testes entram como evidência, não como estrutura.
Comece pela pergunta, não pelos testes
Antes de redigir qualquer seção, escreva em uma frase a pergunta que a avaliação precisa responder. Alguns exemplos:
- "Há prejuízo atencional compatível com TDAH, ou as dificuldades escolares se explicam melhor por outro fator?"
- "O declínio de memória relatado pela família é maior do que o esperado para a idade e a escolaridade?"
- "Quais funções foram preservadas após o AVC e o que isso significa para o retorno ao trabalho?"
Se você não consegue escrever essa frase, a avaliação ainda não está pronta para virar laudo. Volte à demanda com quem encaminhou.
As seis seções, a serviço da pergunta
A Resolução CFP nº 6/2019 define a estrutura do laudo psicológico, que vale para o laudo neuropsicológico: identificação, descrição da demanda, procedimento, análise, conclusão e referências. O que muda é o papel de cada seção quando a pergunta está no centro.
Identificação
Identifica quem escreve (nome e CRP), quem é avaliado, quem solicitou e a finalidade do documento. Registrar a finalidade aqui evita que o laudo seja usado para outro fim mais tarde. Um laudo escolar não deve servir de prova em um processo de guarda.
Descrição da demanda
É aqui que a pergunta aparece de forma explícita. Inclua o motivo do encaminhamento, a queixa nas palavras de quem a trouxe e as hipóteses que orientaram a escolha dos instrumentos. Se a demanda inicial mudou durante a avaliação, registre a mudança.
Procedimento
Liste o que foi feito e por quê: número de sessões, informantes ouvidos, instrumentos aplicados e o raciocínio que liga cada instrumento a uma hipótese. Uma frase como "para investigar a hipótese de prejuízo em memória episódica verbal, foi aplicado o RAVLT" ajuda mais o leitor do que uma lista de siglas.
Informe também as condições que afetam a interpretação: uso de medicação no dia, óculos ou aparelho auditivo, cansaço, língua materna diferente do português.
Análise
É a seção principal, e o lugar onde o laudo-catálogo costuma aparecer. Em vez de organizar por teste, organize por função ou por hipótese: atenção, memória, funções executivas, linguagem, habilidades visuoespaciais, aspectos emocionais e comportamentais.
Dentro de cada função, integre as fontes. O escore do teste, o relato dos pais, a observação clínica durante a tarefa e o histórico escolar devem conversar entre si. Quando discordam, a discordância é um achado e precisa ser discutida, não omitida.
Algumas práticas que tornam a análise mais sólida:
- Informe a classificação junto com a referência normativa usada. "Percentil 9 (norma brasileira para 9 a 10 anos)" é verificável. "Abaixo da média" sozinho não é.
- Diferencie o desempenho no teste da funcionalidade no dia a dia. Um escore baixo isolado, sem impacto funcional relatado, pede cautela.
- Não reproduza itens, estímulos ou respostas literais de testes protegidos. Descreva o tipo de erro, não o conteúdo do item.
- Registre o comportamento durante a testagem quando ele muda a leitura do escore: impulsividade, desistência rápida, necessidade de repetir instruções.
Conclusão
A conclusão responde à pergunta da descrição da demanda, na mesma linguagem. Se a pergunta era sobre TDAH, a conclusão diz se os achados são ou não compatíveis, ou se não foi possível concluir e por quê.
Inclua aqui os encaminhamentos e as orientações práticas, e indique o prazo de validade do conteúdo, considerando que o funcionamento cognitivo muda, sobretudo em crianças e em quadros neurológicos.
Uma conclusão que poderia ter sido escrita antes da avaliação, como "recomenda-se acompanhamento", não acrescenta nada.
Referências
Liste as fontes que sustentam as afirmações: manuais dos instrumentos, normas utilizadas e literatura citada na análise. A resolução exige que as referências constem no laudo, e elas permitem que outro profissional confira o seu raciocínio.
Um teste rápido antes de assinar
Releia o laudo como se você fosse quem o encaminhou e responda:
- Consigo encontrar a resposta à minha pergunta em menos de um minuto?
- Cada afirmação da conclusão tem pelo menos um dado na análise que a sustenta?
- Há algum achado na análise que a conclusão ignora?
- Eu entendo os termos técnicos usados, ou eles foram explicados?
- O documento expõe alguma informação que não é necessária para a finalidade declarada?
Se alguma resposta for "não" (ou "sim", no caso da última), o laudo ainda não está pronto.
Quadro de resultados: anexo, não substituto
Um quadro com todos os escores, normas e classificações ajuda quem precisa conferir números e facilita reavaliações futuras. O cuidado é não deixar que ele substitua a análise. Os números ficam no quadro, e o texto explica o que eles significam para esta pessoa e para esta pergunta.
Referência
Conselho Federal de Psicologia. Resolução CFP nº 6, de 29 de março de 2019. Institui regras para a elaboração de documentos escritos produzidos pela(o) psicóloga(o) no exercício profissional.